มูลนิธิชุมชนสงขลา (Songkhla Community Foundation)

"เติมสุขโมเดลสิงหนคร"

วันที่ 18 ธันวาคม 2566 สมัชชาสุขภาพจังหวัดสงขลา ร่วมกับสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ(สช.) องค์การบริหารส่วนจังหวัดสงขลา โดยการสนับสนุนจากสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข(สวรส.) ดำเนินโครงการวิจัยเรื่อง “การศึกษา และพัฒนากลไกความร่วมมือระหว่างองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เพื่ออภิบาลระบบสุขภาพท้องถิ่นภายใต้ บริบทการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัด” และร่วมกันพัฒนารูปแบบกลไกลความร่วมมือระหว่างองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในการอภิบาลระบบสุขภาพท้องถิ่นที่สามารถจัดบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิได้ตรงกับปัญหาของประชาชนในพื้นที่ นัดประชุมทีมรพ.สต.ในพื้นที่อำเภอสิงหนคร จัดระบบบริการสุขภาพให้กลุ่มเป้าหมาย ณ ห้องประชุมรพ.สต.รำแดง โดยมีสสอ. อบจ.สงขลา รพ.สิงหนคร นักวิจัย ม.ราชภัฎสงขลา สมัชชาสุขภาพจังหวัดและทีมรพ.สต.ในพื้นที่เข้าร่วม

อำเภอสิงหนคร มี 9 รพ.สต. ดูแลประชากรในเขตรับผิดชอบ 32,134 คน 9,648 ครัวเรือน มากที่สุดอยู่ที่ตำบลวัดขนุน 8,173 คน ในจำนวนนี้ใช้สิทธิบัตรทอง 23,248 คน ประกันสังคม 5,972 คน เป็นผู้สูงอายุ 6,199 คน มีอสม.658 คน

การคัดกรองมีประชากรทั้งสิ้น 67,223 คน ปี 2566 ป่วยเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด 825 คน ความดันโลหิตสูง 10,116 คน เบาหวาน 5,087 คน สาเหตุการตายสำคัญ 1)วัยชรา 2)หัวใจล้มเหลว

การหารือมีข้อสรุปสำคัญดังนี้

1.ปัญหาสำคัญและแนวทางรับมือรองรับผู้สูงอายุ

1.1 มีการจัดตั้งชมรมผู้สูงอายุ และโรงเรียนผู้สูงอายุสำหรับกลุ่มติดสังคม  ส่วนติดบ้าน จะอยู่บ้านเพราะไม่สะดวกในการเดินทางมาร่วมกิจกรรม ขาดคนรับส่งทำให้รู้สึกเหงา
-ควรจัดรถรับส่ง(รถอบจ.ที่ส่งต่อให้ท้องถิ่น) ตามปฎิทินกิจกรรม

1.2 อยู่ลำพังในเวลากลางวัน

-ควรมีกิจกรรมร่วมกับชมรมผู้สูงอายุ ลงเยี่ยม

1.3 การมีโรคประจำตัวแล้วไม่ได้รับการรักษาที่ต่อเนื่อง

-ควรตรวจสุขภาพประจำปีชุดใหญ่ ระบุกลุ่มเสี่ยงที่ต้องดูแลอย่างใกล้ชิด

1.4 พฤติกรรมการบริโภคที่ไม่เหมาะสมไม่ถูกต้อง ทำให้มีโภชนาการเกิน และเกิดโรคภัย

-ควรทำแผนสุขภาพปรับพฤติกรรมและให้ความรู้ รวมถึงสร้างกติการ่วมในการดูแลสุขภาพของชุมชน

1.5 ขาดสถานที่สันทนาการ อุปกรณ์ออกกำลังกาย

-ควรบูรณาการงานร่วมกับโรงเรียนผู้สูงอายุหรือรองรับสังคมสูงวัย จัดกิจกรรมร่วมกัน

1.6 มีโรงงาน กลิ่น มลภาวะรอบบ้าน

-ควรประสานอปท.และฝ่ายปกครองร่วมกันแก้ไข

1.7 บุคลากรในการดูแลผู้สูงอายุ

-พัฒนาศักยภาพ cg รองรับสังคมสูงวัย

2.แนวทางจัดระบบบริการสุขภาพและปัญหาสำคัญ ดังนี้

2.1 การคัดกรอง/ส่งเสริมป้องกัน จำแนกประชากรออกเป็น กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วย

-กลุ่มปกติ จะมีการให้ความรู้ แนะนำและคัดกรองซ้ำปีละ 1 ครั้ง

-กลุ่มเสี่ยง จะติดตามผลโดยอสม./เจ้าหน้าที่ บันทึกผลใน JHCIS เข้ารับการปรับพฤติกรรม 3 เดือน 6 เดือน บันทึกผลใน JHCIS กรณีดีขึ้นจะกลายเป็นกลุ่มปกติ หรือไม่ดีขึ้นจะส่งต่อพบแพทย์

-กลุมสงสัยป่วย จะมีการคัดกรองซ้ำ เจาะเชิงรุกโดยเจ้าหน้าที่ปฐมภูมิ ส่ง lab แจ้งผลให้รพ.สต. และรพ.ขึ้นทะเบียนเป็นผู้ป่วย

พบปัญหากลุ่มปกติกระโดดมาเป็นกลุ่มป่วย การคัดกรองมีกลุ่มเสี่ยงไม่ให้ความร่วมมือในการคัดกรอง โดยเฉพาะกลุ่มเสี่ยงสงสัยว่าป่วยไม่ไปคัดกรองซ้ำจากรพ. รวมถึงสาเหตุจากการย้ายถิ่น กลุ่มวัยแรงงานไปทำงานไม่อยู่บ้าน ไม่บอกข้อมูลหรือบอกไม่จริง ข้อมูลบางส่วนไม่เป็นปัจจุบัน ประชากรจำนวนมาก บัตรผู้สูงอายุอยู่กับร้านค้าสวัสดิการ

ทางออกกรณีการคัดกรอง

1)อบจ.จัดมหกรรมคัดกรองในส่วนกลุ่มตกหล่นในช่วงวันหยุด กรณีกลุ่มประกันสังคม ควรประสานข้อมูลร่วมกันเพื่อดูแลสุขภาพประชากรในสถานประกอบการ กระตุ้นให้มีกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพ

2)ปรับฐานข้อมูลให้เป็นฐานเดียวกันเพื่อบูรณาการข้อมูลการคัดกรองที่แยกกันดำเนินการและใช้สำหรับชี้เป้าหมายการทำงาน รวมถึงเพื่อเฝ้าระวังกลุ่มปกติที่อาจมีความเสี่ยงต่อโรค ข้อมูลสำคัญ ประกอบด้วย

(1)ข้อมูลคนไข้(NCD,หลังคลอด ติดบ้าน ติดเตียง ติดตามขาดนัด)

(2)อุปกรณ์ ยา วัคซีน

(3)ผู้ป่วยจิตเวข

(4)โรคติดต่อในพื้นที่

3)จัดระบบเชื่อมโยงส่งต่อข้อมูลระหว่างชุมชน รพ.สต. สสอ. รพ. โดยมีสสอ.เป็นกลไกประสาน และเชื่อมต่อข้อมูลกับ พชอ.ผ่าน TQM และiMed@home

การปรับพฤติกรรม/สร้างเสริมสุขภาพ 1)คืนข้อมูลกลุ่มเสี่ยง/กลุ่มป่วยให้กับอสม./ชุมชน จัดทำแผนสุขภาพตำบล-กติกาหรือข้อตกลงในการปรับพฤติกรรม 2)นำร่อง จัดทำแผนบริการ/แผนสุขภาพรายคนเพื่อปรับพฤติกรรมควบคู่กับความรู้สึกเป็นเจ้าของสุขภาพของตน ใช้ระบบกลุ่มปิด iMed@home ในการปรับระบบการทำงานกลุ่มเสี่ยงร่วมกับภาคีเครือข่าย

2.2 การรักษาและฟื้นฟู จำแนกเป็น 2 ส่วนคือ ส่วนที่รพ.สต.ถ่ายโอนรับผิดชอบ กับในส่วนของการทำงานร่วมกับรพ. เขียน flow การบริการเพื่อให้เป็นแนวปฎิบัติเดียวกัน

โดยมี center กระจายกันไปตามศักยภาพของหน่วยบริการ ได้แก่ ขนาด s รพ.สต.ป่าขาดให้บริการแพทย์แผนไทย รพ.สต.ชะแล้เป็นศูนย์เรียนรู้สถาบันการศึกษา รพ.สต.สว่างอารมณ์เป็นคลีนิคผู้สูงอายุ ขนาด s-plus+ รพ.สต.รำแดง เป็นศูนย์สร้างสุข ศูนย์ซ่อมสร้างสุข สถานชีวาภิบาล, ขนาด L รพ.สต.วัดขนุนรับผิดชอบงานทันตกรรม รพ.สต.ชิงฌค บริการทันตกรรม LTC

จุดเริ่มการบริการ 1.คัดกรองโดยรพ.สต. 2.ส่งต่อกลุ่มเสี่ยงที่สงสัยว่าป่วยไปยืนยัน lab โดยรพ. ให้หมอวินิจฉัย รักษา จนควบคุมได้...ขั้นตอนนี้พบปัญหา คนไข้ไม่ไปรพ. ด้วยไม่สะดวกในการเดินทาง/ระบบขนส่ง

3)รพ.ส่งต่อมาให้รพ.สต.ดูแลตามคำสั่งแพทย์ โดยแพทย์จะลงพื้นที่ปีละ 1 ครั้ง การป่วยหรือพบอาการได้แก่ สายตามีภาวะแทรกซ้อน เท้า/มือชา แผลมีภาวะแทรกซ้อน เป็นต้นจะต้องส่งกลับไปรพ.ให้แพทย์ที่รับผิดชอบประเมินด้วยตนเอง

การฟื้นฟู จะมีศูนย์สร้างสุขชุมชน และศูนย์ซ่อมสร้างสุข(งบกองทุนฟื้นฟูฯ) ที่มีบุคลากร นักกายภาพ ผู้ช่วยนักกายภาพ แพทย์แผนไทย นักโภชนาการ และมีพยายาล day care ดูแลสมองเสื่อม

สำหรับอุปสรรคการทำงานร่วมกันระหว่างรพ.และรพ.สต.กรณีให้มีแพทย์ลงมาทำงานร่วมกันอย่างใกล้ชิด ลดอุปสรรคการเดินทางของผู้ปวยจะมีการประชุมคป.สอ.เพื่อหาทางออกต่อไป

การดำเนินการต่อไป ประชุมร่วมกับภาคีความร่วมมือระดับอำเภอ ประสานพชอ.และพชต.ในการเป็นกลไกประสานการทำงานร่วมกัน วันที่ 8 มกราคม 2567 ภาคบ่ายหารือร่วมกันกับผอ.รพ.สต.ทั้ง 9 แห่งอีกครั้ง